Pendokumentasi Asuhan Kebidanan
Pada Bayi Baru Lahir
Langkah 1.Pengkajian Data
Melakukan pengkajian dengan mengumpulkan semua data yang di butuhkan untuk mengevaluasi keadaan bayi baru lahir.
a. Pengkajian segera setelah lahir
Pengkajian ini bertujuan untuk mengkaji adaptasi bayi baru lahir dari kehidupan luar uterus,yaitu dengan penilaian APGAR,meliputi:
- Appearence(warna kulit)
- Pulse(denyut jantung)
- Grimace(reflek/respon terhadaprangsang)
- Activity9tonus otot)
- Respiration effort(usaha bernafas)
b. Pengkajian keadaan fisik
Setelah pengkajian segera setelah lahir,untuk memastikan bayi dalam keadaan normal atau mengalami penyimpangan.
Riwayat kesehatan bayi baru lahir yang penting dan harus dikaji,adalah:
- Faktor genetik meliputi:kelainan/gangguan metabolik pada keluarga dan sindrom genetik
- Faktor maternal(ibu) meliputi:adanya penyakit jantung,diabetes mellitus,penyakit ginjal,penyakit hati,hipertensi,penyakit kelamin,riwayat penganiyaan,riwayat abortus,dan RH/isoimunisasi
- Faktor antenatal, meliputi:
Pernah ANC/tidak,adanya riwayat pendarahan,preeklampsia,infeksi,perkembangan janin yang teerlalu besar/terganggu,diabetes gestasional,poli/oligohidramnion - Faktor perinatal, meliputi:prematur/posmatur,partus lama, penggunaan obatselama perrsalinan,gawat janin ,suhu ibu meningkat,posisi janin tidak normal,air ketubanbercampur mekonium,amnionitis,ketuban pecah dini(KPD),pendarahan dalam persalinan,prolapsus tali pusat,ibu hipotensi,asidosis janin,jenis persalinan
Data objektif bayi baru lahir yang harus di kumpulkan antara lain:
Pemeriksaan fisik
Dalam waktu 24 jam,bila bayi tidak mengalami masalah apapun,lakukanlah pemeriksaan fisik yang lebih lengkap.
Pemeriksaan umum
1) Pernafasan
Pernafasan bayi baru lahir normal 30-60x/m, tanpa retraksi data dan tanpa suara merintih pada fase ekspirasi.pada bayi kecil,mungkin terdapat retraksi dada ringan dan jika bayi berhenti bernafas secara periodik selam beberapa detik masih dalam batas normal.
2) Warna kulit
Bayi baru lahir aterm kelihatan lebih pucat dibanding bayi preterm karena kulit lebih tebal
3) Denyut jantung
Denyut jantung bayi baru lahir normal antar 100-160x/m, tetapi dianggap masih normal jika diatas 160x/m dalam jangka waktun pendek,beberapa kali dalam satu hari selama beberapa hari pertama kehidupan,terutama bila bayi mengalami distres,jika ragu ulangi perhitungan denyut jantung
4) Suhu aksiler 36,5-37,5 c
5) Postur dan garakan
Postur norma bayi baru lahir dalam keadaan istirahat adalah kepalan tangan longgar,dengan lengan ,panggul dan lutut semi fleksi.pada bayi kecil ekstremitas dalam keadaan sedikit ekstensi.pada bayi dengan letak sungsang selama masa kehamilan,akan mengalami fleksi penuh pada swendi panggul dan lutut,sehingga kaki bisa dalam berbagai posisi sesuai bayi intra uterin.jika kaki dapat diposisikan dalam posisi normal tanpa kesulitan ,maka tidak dibutuhkan terapi.
6) Tonus otot/tingkat kesadaran
Rentang normal tingkat kesadaran bayi baru lahir adalah mulai dari diam hingga sadar penuh dan dapat ditenangkanjika rewel.
7) Estremitas
Periksa posisi,gerakan ,reaksi bayi bila esremitas di sentuh,dan pembekakan
8) Kulit
Warna kulit dan adanya verniks kaseosa,pembekakan atau bercak hitam,tanda lahir,beberapa kelaianan kulit di anggap normal termasuk milia,biasanya terlihat pada hari pertama atau selanjutnyadan eritema toksikum pada muka, tubuh, punggung pada hari kedua atau se;lanjutnya.kulit tubuh,punggung dan abdomen yang terkelupas pada hari pertama juga masih dianggap normal
9) Tali pusat
Normal berwarna putih kebiruan pada hari pertama, mulai kering dan mengkerut/mengecil dan akhirnya lepas setelah 7-10
10) Berat badan, normal 2500-4000 gram
PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala: ubun-ubun,sutura,moulase,caput succedanum,cephal haetoma
2. Muka : tanda-tanda paralisis
3. Mata: keluar nanah,bengkak pada kelopak mata,pendarahan subkonjungtiva dan kesemitrisan
4. Teliga: kesimetrisan letak dihubungkan dengan mata dan kepala
5. Hidung: kebersihan,palatoskisis
6. Mulut: labio/palatoskisis,trush,sianosis,mukosa kering/basah
7. Leher: pembekakan dan benjolan
8. Klavikula dan lengan tangan: gerakan,jumlah jari
9. Dada: bentuk dad,putting susu,bunyi jantung dan pernafasan
10. Abdomen:penonjolan srkitartali p[usat pada saat menangis, pendarahan tali pusat,jumlah pembuluh darah pada tali pusat,dinding perut dan adanya benjolan, distensi, gastroskisis, omfalokel, bentuk
11. Genetalia : Kelamin laki-laki: testis berada dalan skrotum, penis berlubang dan berada di ujung penis, Kelamin perempuan: vagina,uretra berlubang,labia mayora dan labia minora
12. Tungkai dan kaki: gerakan,bentuk dan jumlah jari
13. Anus :berlubang/tidak,fungsi spinter ani
14. Punggung: spinabifida, mielomeningokel
15. Reflek: moro,rooting,walking, graphs, sucking, tonicneck
16. Antropometri: BB,PB,LK,LD,LP,LLA
17. Eliminasi: bayi baru lahir normal biasanya kencing lbih dari 6x/hari.bayi baru lahir berak cair 6-8x/hari
Langkah 2. Interpretasi Data
Melakukan identifikasi yang benar terhadap diagnosis,masalah dan kebutuhabnbayi berdasarkan data yang telah dikumpulkan pada langkah 1.
Contoh
Diagnosis
- Bayi cukup bulan,sesuai masa kehamialn,dengan asfiksia sedang
- Bayi kurang bulan,kecil masa kehamilan dengan hipotermi dan gangguan pernafasan
Masalah
- Ibu kurang informasi
- Ibu menderita PEB
- Ibu post SC sehingga tidak bisa melakukan skin to skin contact secara maksimal
Langkah 3.Identifikasi Diagnosis Atau Masalah Potensial
Mengidentifikasi diagnosis atau masalah potensial yang mungkin akan terjadi berdasarkan diagnosis atau masalah yang sudah di idendefikasi
Contoh
Dignosa potensial
1. Hipotermi potensial terjadi gangguan pernafasan
2. Hipoksia potensial terjadi asidosis
3. Hipoglikemi potensial terjadi hipotermi
Masalah potensial
Potensial terjadi masalah ekonomi bagi orang tua yang tidak mampu,karena bayi membutuhkan perawatan intensif yang lebih lama
Langkah 4. Identifikasi Dan Menetapkan Kebutuhan Yang Memerlukan Penanganan Segera
Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan atau doketr dan atau ada hal yang perlu di konsultasikan atau ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan tim lain sesuai kondisi bayi.contohnya adalah bayi tidak lahir segera bernafas spontan dalam30 detik, segera lakukan resusitasi
Langkah 5. Merencanakan Asuahan Yang Menyeluruh
Merencanakan asuhan menyeluruh yang rasional sesuai dengan temuan pada langkah sebelumnya.
Contoh
1. Mempertahankan suhu tubuh tetap hangat
2. Perawatan mata
3. Memberikan identitas bayi
4. Memperlihatkan bayi pada orang tuanya/keluarga
5. Memfasilitasi kontak dini pada ibu
6. Memberikan vitamin K1
7. Konseling
8. Imunisasi
Langkah 6. Melaksakan Perencanan
Mengarahkan atau melaksanakan rencana asuahn secara efektif dan aman
Contoh
- Mempertahankan suhu tubuh tetap hangat,dengan cara mamastikan bayi tetap hangat dan terjadi kontak antara kulit bayi dengan kulit ibu,mengganti handuk/kain basah dan bungkus bayi dengan selimut dan memastikan bayi tetap hangat dengan memeriksa telapak kaki setiap15 menit.apabila telapak kaki teraba dingin,memeriksa suhu aksila bayi
- Perawatan mata. Obat mata eritromisin 0,5% atau tetrasiklin 1% dianjurkan untuk mencegah mata karena clamidia.obat mata perlu diberikan pada jam pertama setelah persalinan
- Memberikan identitas bayi. Alat pengenal untuk memudahkan identitas bayi perlu pasang segera setelah lahir. a). Alat pengenal yang digunakan hendaknya tahan air,dengan tepi halus,tidak mudah melukai,tidak mudah sobek dan tidak mudah lepas. b). Pada alat pengenal,harus mencantumkan nama(bayi dan ibu),tanggal lahir,nomor bayi,jenis kelamin dan unit perawatan. c). Ditempat tidur bayi juga harus di cantumkan tanda pengenal yang mencantumkan nama(bayi dan ibu),tanggal lahir dan nomor identitas. d). Sidik telapak kaki bayi dan sidik ibu jari. Ibu harus di cetak di catatan yang tidak muadah hilang.hasil pengukuran antropometri di catat dalam catatan medis
- Memperhatikan bayio pada orang tuanya/keluarga
- Memfalitasi kontak dini bayi dengan ibu. a). Berikan bayi kepada ibu sesegera mungkin.kontak dini antara ibu dan bayi penting untuk mempertahankan suhu bayi baru lahir,ikatan batin bayi terhadap ibu dan pemberian asi dini. b). Doronglah ibu untuk menyusui bayinya apabila bayi telah siap(reflek rooting positif). Jangan paksakan bayi untuk menyusu. c). Bila memungkinkan,jangan pisahkan ibu denganm bayi,biarkan bayi bersama ibunya paling tidak 1 jam setelah bayi lahir
- Memberikan vitamin K. Untuk mencegah terjadinya perdarahan karena defisiensi vitamin K1 pada bayi baru lahir,lakukan hal-hal berikut: a). Semua bayi baru lahir normal dan cukup bulan perlu diberikan vitamin K per oral1 mg/hari selam 3 hari. b). Bayi resiko tinggi diberikan vitamin K1 parenteral dengan dosis 0,5-1 mg 1M.
- Konseling. Ajarkan pad ibu/orang tua bayi untuk: a). Menjaga kehangatn bayi. b). Pemberian ASI. c). Perawatan tali pusat (Pertahankan sisa tali puasat dalam keadaaan terbuka agar terkena udara dan tutupi dengan kain bersih secara longgar, Lipatlah popok di bawah sisa tali pusat, Jika tali pusat terkena kotoran atau tinja,cuci dengan sabun dan air bersih dan keringkan). d). Mengawasi tanda-tanda bahaya.Tanda-tanda bahaya yang harus di waspadai pada bayi baru lahir,adalah: 1). Pernafasan slit atau lebih dari 60x/m,terlihat dari retraksi dinding dada pada waktu bernafas 2). Suhu terlalu panas>38 C(febris),atau terlalu dingin<36C9hipotermia). 4). Warna abnormal,kulit/bibir biru (sianosis) atau pucat,memar atau bayi sangat kuning(terutama pad 24 jam pertama),biru. 5). pemberianASI sulit, hisapan lemah,mengantuk berlebihan,banyak muntah. 6). Tali pusat,merah,bengkak,keluar cairan(pus),bau busuk,berdarah. 7). Infeksi,suhu meningkat, merah,bengkak,keluar cairan,bau busuk,dan pernafasan sulit. 8). Gangguan gastrointestinal,misalnya: tidak mengeluarkan mekonium selama 3 hari pertama setelah lahir,muntah terus-menerus,muntah dan perut bengkak,tinja hijau tua atau berdarah/lendir 9). Tidak berkemih dalam 24 jam 10). Mengigil atau suara tangis tidak biasa,lemas,mengantuk,lunglai,kejang,tidak bisa tenang,menangis terus-menerus. 11). Mata bengkak dan mengeluarkan cairan.
- Imunisasi. Dalam waktu 24 jam dan sebelum ibu dan bayi di pulangkan,berikan imunisasi TBC,anti polio oral dan hepatitis B
Langkah 7. Evaluasi
Mengevaluasi keekfektifan asuhan yang sudah di berikan,mengulangi kembali proses manajemen dengan benar terhadap setiap asuhan yang sudah dilaksanakan tetapib belum efektif.
PENDOKUMENTASIAAN MANAJEMEN KEBIDANAN
DENGAN METODE SOAP
Menurut Thomas(1994 cit,Muslihatun,dkk,2009), dokumentasi adalah catatan tentang interaksi antara tenaga kesehatan tentang hasil pemeriksaan ,prosedur tindakan,pengobatan pada pasien,pendidikan pasien, dan respon pasien terhadap semua asuahan yang telah diberikan.
Manajemen kebidanan adalah proses pemecahan masalah yang di gunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah,penemuan,ketrampilan dalam rangkaian/tahapan yang logisuntuk pengambilan keputusan yang berfokus pada klien(varney.1997)
Pendokumentasian atau catatan manajeman kebidanan dapat diterapkan dengan metoda SOAP merupakan catatan yang bersifat sederhana,jelas,logis dan singkat.
S(data subjektif)
- Menggambarkan pendokumentasian hanya pengumpulan data klien melalui anamnese
- Tanda gejala subjektif yang diperoleh dari hasil bertanya dari pasien, suami atau keluarga ( identitas umum, keluhan, riwayat menarche, riiwayat perkawinan, riwayat kehamilan, riwayat persalinan, riwayat KB, penyakit, riwayat penyakit keluarga, riwayat penyakit keturunan, riwayat psikososial, pola hidup.)
- Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa. Pada orang yang bisu, dibagian data dibelakang” S” diberi tanda” 0” atau” X” ini menandakan orang itu bisu. Data subjektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat.
O (data objektif)
- Menggambarkan pendokumentasian hasil analaisa dan fisik klien, hasil lab, dan test diagnostic lain yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung assessment.
- Tanda gejala objektif yang diperolah dari hasil pemeriksaan ( tanda KU, Fital sign, Fisik, khusus, kebidanan, pemeriksaan dalam, laboratorium dan pemeriksaan penunjang.) Pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi .
·Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil Laboratorium, sinar X, rekaman CTG, dan lain-lain) dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan.
A: Assesment
- Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subjektif maupun objektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah suatu proses yang dinamik. Sering menganalisa adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin suatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.
- Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subjektif dan objektif dalam suatu identifikasi
P(planning)
- Membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang. Untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau menjaga mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus sesuai dengan instruksi dokter.
CONTOH FORMAT
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN
PADA BAYI BARU LAHIR
NO REGISTRASI : ........................................................................
MASUK RS,TANGGAL,JAM : ........................................................................
DI RAWAT RUANG : .............................................................................
1.PENGKAJIAN/PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS/BIODATA
Nama Ibu :
Umur :
Agama :
Suku/kebangsaan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
No.Telepon/Hp :
Nama suami :
Umur :
Agama :
Suku/kebangsaan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat
No telepon./Hp :
DATA SUBJEKTIF
1. Riwayat Antenatal
G: P: A: , umur kehamilan ... minggu
Riwayat ANC : teratur/tidak, ... kali, di ... oleh ...
Imunisasi TT : kali
TT1 tanggal :
TT2 tanggal :
TT3 tanggal :
TT4 tanggal :
TT5 tanggal :
Kenaiakan BB :
Keluhan saat hamil :
Penyakit selama hamil :
- Jantung :
- Diabetes Mellitus :
- Gagal Ginjal :
- Hepatitis B :
- Tuberkulosis :
- HIV positif :
Kebiasaan makan :
- Obat/jamu :
- Merokok :
Komplikasi
ibu :
- Hiperemesis :
- Abortus :
- Pendarahan :
- Pre-eklampsia :
- Eklampsia :
- Diabetes gestasional :
- Infeksi :
Janin :
- IUGR :
- Polihidramnion/olighidramnion :
- Gemeli :
2. Riwayat Intranatal
Lahir tanggal : jam :
Jenis persalinan :spontan/tidakakan atas indikasi :
Penolong : di :
Lama persalinan : kala 1 : jam menit
Kala 2 : jam menit
Komplikasi
a. Ibu :
- Hipertensi/hipotensi :
- Partus lama :
- Penggunaan obat :
- Infeksi/suhu badan naik :
- KPD :
- Pendarahan :
b. Janin :
- Prematur/postmatur :
- Malposisi/malppresentasi :
- Gawat janin :
- Ketuban bercampur mekonium :
- Prolapsus tali pusat :
3. Keadaan bayi baru lahir
| No | Kriteria | 1 menit | 2 menit | 3 menit |
| 1 | Denjut jantung | | | |
| 2 | Usaha nafas | | | |
| 3 | Tonus oto | | | |
| 4 | reflek | | | |
| 5 | Warna kulit | | | |
| | TOTAL | | | |
Caput succedaneum
Cepal haetoma
Cacat bawaan
Resusitasi : Rangsangan : ya/tidak
Penghisapan lendir : ya/tidak
Ambu bag : ya/tidak
Massase jantung : ya/tidak
Intubasi endotrakheal : ya/tidak
Oksigen : ya/tidak
DATA OBJEKTIF
1.Pemerikssaan umum
a) Pernafasan :
b) Warna kulit :
c) Denyut jantung :
d) Suhu aksiler :
e) Postur da gerakan :
f) Tonus otot/tingkat :
g) Kesadaran :
h) Ektremitas :
i) Kulit :
j) Tali pusat :
k) BB sekarang :
2.pemeriksaan fisik
a) Kepala :
b) Muka :
c) Mata :
d) Teliga :
e) Hidung :
f) Mulut :
g) Leher :
h) Klavikula :
i) Lengan tangan :
j) Dada :
k) Abdomen :
l) Genetalia :
m) Tungkai dan kaki :
n) Anus :
o) Punggung :
3.Reflek
a) Moro :
b) Rooting :
c) Walking :
d) Graph :
e) Sucking :
f) Tonicneck :
4.Antropometri
a) PB :
b) LK :
c) LD :
d) LILA :
5.Eliminasi miksi
Mekonium :
6.pemeriksaan penunjang
ASSESMENT
1. diagnosa kebidanan
2. Masalah
3. Kebutuhan
4. Diagnosa potensial
5. Masalah potensial
6. Kebutuhan tindakan segera berdasarkan kondisi klien
a)Mandiri
b)Kolaborasi
C)Merujuk
PLANNING
Termasuk pendokumentasian implementasi dan evaluasi
Tanggal jam
DAFTAR PUSTAKA
Depkes RI.2003. Konsep Asuhan Kebidanan. Tradasi Printer,Jakarta.
Fisbact,FT.1991, Documenting Care, Communication the Nursing Process and Documentation Standard .F.A.Davis Company, Philadelphia.
Iyer,WP,Camp,NH.2005.Nursing Documentation:a Nursing ProcessApproach,Trird edition,Alih Bahasa Sari Kurmiangsih, Dokumentasi Keperawatan: Suatu Pendekatan Proses Keperawatan.EGC,Jakarta.
Mufdlillah, Nawangsih UH., Sarwananti.2001.”Diktat Dokumentasi Kebidanan”, Untuk Kalangan Sendiri Edisi !.AKBID’Aisyiyah,Jogjakarta.
Muslihatun,WN.,Mufdlillah,Nanik S.2009.Dokumentasi Kebidanan.Fitramaya,Jogjakarta.
Pengurus Pusat Ikatan Bidan Indonesia.2003.Manjemen KebidananMetode SOAP.Jakarta.
Pengurus Pusat Ikatan Bidan Indonesia,2001.50 Tahun Ikatan Bidan Indonesia Menyonsong Masa Depan.Jakarta.
Pusat Pendidikan KeperawatanCarolus(PPKC).2004.Modul Pelatihan Manjemen Asuihan Kebidanan.PPKC,Jakarta.
Rose-Neil,W.2001.Panduan Lengkap Perawatan Kehamilan.Dian Rakyat,Jakarta
Varney,H.1997.Varney Midwifery,Third Edition.UK:Jones & Barlett Publishers International
